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湖南全国首部医疗保险监督管理地方立法

日期: 2018-01-29
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12月25日,湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议,审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》(后简称《办法》)。据悉,这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。

据湖南省人民政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍,近年来,湖南省基本医疗保险改革取得了明显成效,但因《社会保险法》对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则,导致湖南省基本医疗保险工作出现了一系列问题:一是医疗保险费欠缴较多。部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数,故意少缴医疗保险费;有的地方随意减免医疗保险费,造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出。二是医保基金“跑、冒、滴、漏”现象严重。一些医疗机构违规减免医疗费自负部分;一些医疗机构采取冒名住院、虚假检查治疗、不合理医疗等手段套取医保基金。三是基金支付压力大。2016年,全省城镇职工医疗保险共133个统筹区医保统筹基金累计结余可支付月数低于3个月(含3个月)的统筹区有45个。2017年上半年,全省城镇职工医疗保险有43个统筹区当期收不抵支。目前,按照2016年平均支付水平,扣除预留保险费和未付医疗费后,全省处于警戒水平线边缘。四是社会保险行政部门的监督职能长期弱化。长期以来,医疗保险经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员同时行使经办服务和监督管理职能,既当“运动员”,又当“裁判员”。而社会保险行政部门的监督职能分散在3-4个处(科)室,监督管理力度不大。

为规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为,保障基本医疗保险基金安全,维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益,建立统一的基本医疗保险监督管理机制,湖南省政府法制办审查修改了省人社厅起草的《湖南省基本医疗保险监督管理办法(草案)送审稿》。这次审议通过的《办法》以问题为导向,对湖南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。

针对此前各地在协议机构基本条件、申请资料、评估规则、协议文本、办理时限等方面的操作容易出现混乱的问题,《办法》在全国地方立法中首次对协议机构申请、评估、确认等作出一系列具体明确的规定,大大减少了医疗保险经办机构的裁量权和权利寻租空间。其中,《办法》第五条规定:“实行医疗保险经办机构与医疗机构、零售药店协议管理制度。按照‘公平、公正、公开’的原则,鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医疗机构、零售药店根据自身服务能力和业务需要,向统筹地区医疗保险经办机构申请成为基本医疗保险协议机构,医疗保险经办机构不得收取或者变相收取任何费用。”第十六条规定:“医疗保险经办机构应当依照国家和省人民政府社会保险行政部门有关规定对申请机构进行评估,在收到申请之日起20个工作日内将书面评估意见送达申请机构,并与所有符合条件的机构平等协商,依法签订服务协议。申请机构对评估意见不服的,可以向本级社会保险行政部门申诉,社会保险行政部门应当在20个工作日内作出答复。”

长期以来,因管理制度缺失,就医与购药成为基本医疗保险基金浪费和骗取基金支出的主要环节。为此,《办法》对这两个环节中涉及的主体——协议医疗机构、协议零售药店的行为作出了全面而又具体的规范。其中,关于协议医疗机构、协议零售药店的禁止性规定分别达10项和5项,并重点对禁止不合理医疗费用作了规定。针对不合理医疗费用是造成医保基金浪费重要因素的情况,《办法》在全国地方立法中首次对不合理医疗费用认定制度作了具体规定。第四十一条规定:“本办法所称不合理医疗费用,是指协议医疗机构及其医务人员超出参保人员病情实际需要,进行不合理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用。不合理医疗费用由医疗保险经办机构认定,医疗保险经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用认定初核、复审、决定相分离的审核制度。协议医疗机构和参保人员对不合理医疗费用认定有异议的,可以向本级基本医疗保险专家委员会申请重新认定;对专家委员会认定不服的,可以向上一级专家委员会申请再次认定。上一级专家委员会的认定或者省基本医疗保险专家委员会的认定为最终认定。专家委员会组成及其对不合理医疗费用认定的具体办法,由省人民政府社会保险行政部门会同卫生计生、发展改革行政部门制定。”

针对湖南省基本医疗保险服务的监督管理不到位的情况,《办法》以强化对医疗保险经办机构及其工作人员的监督为重点,规定了政府监督、社会保险行政部门监督和财政、审计、监察等部门监督以及社会监督等一系列监督制度,其中首次通过地方立法建立了基本医疗保险违法失信行为记录归集公示制度。第三十二条规定:“县级以上人民政府社会保险行政部门应当建立违法失信行为记录归集公示制度,通过本部门网站或者本级人民政府网站及时向社会公布协议医疗机构和协议药店的违法失信行为及相关处理结果。”同时,《办法》对社会保险和其他部门及其工作人员、医保经办机构及其工作人员以及医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员的法律责任作了实施性规定,其中列举了应当对医疗保险经办机构及其工作人员进行责任追究的10种情形。


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